El espectacular incremento de la demanda de tratamientos de ortodoncia por parte de los adultos nos lleva a realizar una serie de consideraciones a tener en cuenta a la hora de tratar a estos pacientes:
1.No se puede realizar modificaciones esqueleticas a nos ser que se haga cirugia ortognatica,por lo que los tratamientos en muchos casos serán parciales.
2.Requieren en la mayoria de los casos una rteneción permanente.
3.Es muy dificil cambiar los habitos de higiene en edades avanzadas por lo que debemos desistir de realizarlos en casos de mala higiene o afectación importante del periodonto.
No obstante, si deseamos realizar tratamientos en adultos periodontales,debemos de controlar muy bien la higiene durante todo el tratamiento y realizar una fase previa de higienes, raspajes y alisados y cirugia periodontal si fuera preciso, antes de iniciar el tratamiento y mantenerlo con el periodoncista cada 3 o 6 meses,segun el caso.
4.Debemos evitar los grandes movimientos dentarior y las extrusiones.
5.Extraer cordales.
6.Debemos de avisar de la aparición de los espacios negros enlas zonas interproximales.
7.No esta demostrado que la ortodoncia influya en la patologia temporomandibular ni en sentido negativo,ni mejorando el caso,la frecuencia de esa patologia en adultos nos obliga a explicar al paciente que la presencia de esos sistomas,no se debe a la utlización de los aparatos de ortodoncia.
8.En las clases 2 esqueleticas por retrognatia mandibular intensa,se realiza un ajuste del arco superior e inferior para que queden los dientes centrados en las bases oseas y el cirujano realiza las osteotomias segmentarias superiores que se precisen si hubiera lugar y la distracción osea mandibular.
Se utilizan braquets de gran tamaño y ranura 022, remitiendo el paciente con un arco rectangular de acero 21x25 con ligaduras metalicas. Al cabo de un mes de realizado el tratamiento quirurgico se revisa el caso y se decide el acabado dental final.
9.En las clases 3 esqueleticas y grandes mordidas abiertas,tambien realizamos el enderezamiento de los dientes en sus bases oseas por lo que debemos modificar las compensaciones dentoalvelares que se han producido.En el caso de las clases 3, debemos alertar al paciente ya que en su percepción subjetiva,observa un empeoramiento de la posición de los incisivos inferiores.
Igual que en el caso anterior,remitimos al paciente con la aparatologia rectangular de acero 022,al cirujano,que realiza la cirugia segmentaria con férulas quirurgicas ,y lo recibimos para evaluación,al cabo de un mes de terminar la cirugia.
Las simulaciones por ordenador deben ser de uso exclusivo de los profesionales.
En los casos de adultos y tambien en los casos quirurgicos existe un porcentaje de recidivas,debemos pensar que la matriz funcional no se ha modificado totalmente ya que las estructuras musculares y tejidos blandos no han sido tocados y estan ahí, presentes y activos.Despues de la cirugia, algunos musculos quedaran estirados y otros comprimidos, y van a actuar sobre nuestros resultados 24 al dia.
Hay que ser precavidos a medio y largo plazo y estar pendientes de nuestros pacientes.
lunes, 30 de abril de 2012
ORTODONCIA PREPROTESICA
En determinados momentos, para la realización de un tratamiento restaurador en adultos,es requerida la ortodoncia como un tratamiento codyuvante,vamos a enumerar las situaciones en que es util la mecanica ortodoncica y su uso.
1.Enderezamiento de molares,frecuentemente el 7 inferior tumbado por extracción y no reposición del molar de los 6 años:Se puede utilizar un mecanismo de asa de enderazamiento o microtornillos insertados en la cortical distal a la muela en cuestión.
2.Erupción forzada de dientes fracturados:Se coloca un perno en la pieza ya endodonciada y se tracciona con una ligadura elastica a un sistema multibraquets con un arco rectangular de acero con escalon hacia oclusal.
3.Alineación dental o separaciones exactas de raices,previo a la colocación de frentes laminados de porcelana.Apartura de espacios para implantes con muelles,siempre que existan diastemas en piezas adyacentes.
4.Corrección de mordidas cruzadas anteriores:Multibraquets, o posteriores:Quad hellix,ya que en adultos solo podemos conseguir la expansión dentoalveolar.
5.Intrusión de segmentos dentarios extruidos por la falta de piezas en el otro arco dentario,para poder colocar protesis en los espacios edentulos de la arcada antagonista.
Si existe soporte dental a mesial y distal de la zona afectada,basta con un sistema multibraquets,caso de no tener dientes a distal,debemos de utilizar microtornillos.
1.Enderezamiento de molares,frecuentemente el 7 inferior tumbado por extracción y no reposición del molar de los 6 años:Se puede utilizar un mecanismo de asa de enderazamiento o microtornillos insertados en la cortical distal a la muela en cuestión.
2.Erupción forzada de dientes fracturados:Se coloca un perno en la pieza ya endodonciada y se tracciona con una ligadura elastica a un sistema multibraquets con un arco rectangular de acero con escalon hacia oclusal.
3.Alineación dental o separaciones exactas de raices,previo a la colocación de frentes laminados de porcelana.Apartura de espacios para implantes con muelles,siempre que existan diastemas en piezas adyacentes.
4.Corrección de mordidas cruzadas anteriores:Multibraquets, o posteriores:Quad hellix,ya que en adultos solo podemos conseguir la expansión dentoalveolar.
5.Intrusión de segmentos dentarios extruidos por la falta de piezas en el otro arco dentario,para poder colocar protesis en los espacios edentulos de la arcada antagonista.
Si existe soporte dental a mesial y distal de la zona afectada,basta con un sistema multibraquets,caso de no tener dientes a distal,debemos de utilizar microtornillos.
jueves, 26 de abril de 2012
RETENCION,RECIDIVA Y POSICIONADORES
La parte más comprometida de la ortodoncia es cuando hemos finalizado el tratamiento activo y debemos mantener las correcciones conseguidas.
Prueba de que no existe el retenedor ideal, es la gran variedad de metodos utilizados, vamos a realizar un pequeño resumen muy simplificado y sencillo.La utilización de la retención fija es de por vida.Los aparatos moviles se colocan todas las noches los 2 primeros años y luego se reduce su uso a dias alternos y cuando se han eliminado los cordales,se pueden suprimir en los casos mesofaciales sin problemas funcionales,en los braquifaciales hay que dejarlos 1 vez cada 15 dias si es posible y en los dolicofaciales que ha quedado la mordida abiera la retencion a veces es de por vida todos los dias o dias alternos.
1.La retención más tradicional consiste en Hawley superior y retención fija adherida a los 4 incisivos y 2 caninos inferiores.Ya que la recidiva de incisivos inferiores es la norma.
2.En pacientes que no controlan correctamente la higiene:Hawley superior e inferior.
3.En pacientes que no se colocan los retenedores moviles:Retenedor fijo superior e inferior.
4.En pacientes que no toleran la placa en el paladar:Ferula termoformada superior.
5.En pacientes que han recibido expansión:Obligado hawley superior.
6.Posicionador prefinished:en algunos casos que el caso no ha recibido expansión y el paciente lo tolera,se puede dejar como retenedor.
Inconvenientes de cada sistema:
-Hawley:Colaboración del paciente,paladar molesto,apertura de espacios en la zona de los adams con impactación de restos de alimentos.
-Férula:Colaboración del paciente,intrusiones,molestias por elevación de la mordida,extrusión de piezas que no abarque la férula.
-Retenciones fijas:Despegado,sobre todo de la superior.Acumulación de sarro y periodontitis.No mantenimiento de los sectores posteriores.
Las recidivas son un problema de dificil solución, ya que incluso con retención fija los incisivos inferiores tienden a moverse ya que la retención resilente permite un grado de recidiva y la rigida se descementa.
Los incisivos inferiores recidivan por sistema y existe posibilidades como retratamientos o streeping sucesivo hasta los 20 años que pueden resultar efectivos.
La extracción de cordales es muy controvertida,en principio su erupción solo afecta a piezas adyacentes, y aunque los estudios hablan de que el apìñamiento inferior se debe a las fibras transeptales y al último brote de cremimiento mandibular a los 18-20 años, la extracción de cordales debe ser una medida a tener en cuanta la mayoria de los casos.
Se pueden realizar fibrotomias en casos de grandes giroversiones, una vez finalizado el tratamiento.
Se puede mejorar con tallados selectivos el ajuste oclusal,a los 4 meses de haber retirado el aparato fijo.
Los casos braquifaciales presentan una recidiva de la sobremordida pos sistema con el consiguiente apiñamiento inferior por presión de los incisivos superiores que entran en vestibuloversión.
Los dolicofaciales presentan un componente funcional que favorece la recaida de todos los apiñamientos, por no hablar de la la disfunción lingual que abre la mordida en las zonas más inoportunas produciendo unos antiesteticos planos oclusales.
Hay que individualizar cada caso,proponiendo las medidas adecuadas y planificando una retención a la medida de cada caso.
Como paso intermedio entre el descementado y la retención y siempre que no se haya realizado la expansión,podemos utilizar posicionadores preformados (prefinished) o posicionadores gnatologicos, para mejorar el ajuste oclusal y sobre todo la linea de la sonrisa y bordes de los incisivos y caninos,creando una estetica de la sonrisa muy agradable.
Se usan realizando ejercicios 4 horas al dia y para dormir,durante 3 meses,luego se sustituyen enla mayoria de los casos por un retención convencional.
Prueba de que no existe el retenedor ideal, es la gran variedad de metodos utilizados, vamos a realizar un pequeño resumen muy simplificado y sencillo.La utilización de la retención fija es de por vida.Los aparatos moviles se colocan todas las noches los 2 primeros años y luego se reduce su uso a dias alternos y cuando se han eliminado los cordales,se pueden suprimir en los casos mesofaciales sin problemas funcionales,en los braquifaciales hay que dejarlos 1 vez cada 15 dias si es posible y en los dolicofaciales que ha quedado la mordida abiera la retencion a veces es de por vida todos los dias o dias alternos.
1.La retención más tradicional consiste en Hawley superior y retención fija adherida a los 4 incisivos y 2 caninos inferiores.Ya que la recidiva de incisivos inferiores es la norma.
2.En pacientes que no controlan correctamente la higiene:Hawley superior e inferior.
3.En pacientes que no se colocan los retenedores moviles:Retenedor fijo superior e inferior.
4.En pacientes que no toleran la placa en el paladar:Ferula termoformada superior.
5.En pacientes que han recibido expansión:Obligado hawley superior.
6.Posicionador prefinished:en algunos casos que el caso no ha recibido expansión y el paciente lo tolera,se puede dejar como retenedor.
Inconvenientes de cada sistema:
-Hawley:Colaboración del paciente,paladar molesto,apertura de espacios en la zona de los adams con impactación de restos de alimentos.
-Férula:Colaboración del paciente,intrusiones,molestias por elevación de la mordida,extrusión de piezas que no abarque la férula.
-Retenciones fijas:Despegado,sobre todo de la superior.Acumulación de sarro y periodontitis.No mantenimiento de los sectores posteriores.
Las recidivas son un problema de dificil solución, ya que incluso con retención fija los incisivos inferiores tienden a moverse ya que la retención resilente permite un grado de recidiva y la rigida se descementa.
Los incisivos inferiores recidivan por sistema y existe posibilidades como retratamientos o streeping sucesivo hasta los 20 años que pueden resultar efectivos.
La extracción de cordales es muy controvertida,en principio su erupción solo afecta a piezas adyacentes, y aunque los estudios hablan de que el apìñamiento inferior se debe a las fibras transeptales y al último brote de cremimiento mandibular a los 18-20 años, la extracción de cordales debe ser una medida a tener en cuanta la mayoria de los casos.
Se pueden realizar fibrotomias en casos de grandes giroversiones, una vez finalizado el tratamiento.
Se puede mejorar con tallados selectivos el ajuste oclusal,a los 4 meses de haber retirado el aparato fijo.
Los casos braquifaciales presentan una recidiva de la sobremordida pos sistema con el consiguiente apiñamiento inferior por presión de los incisivos superiores que entran en vestibuloversión.
Los dolicofaciales presentan un componente funcional que favorece la recaida de todos los apiñamientos, por no hablar de la la disfunción lingual que abre la mordida en las zonas más inoportunas produciendo unos antiesteticos planos oclusales.
Hay que individualizar cada caso,proponiendo las medidas adecuadas y planificando una retención a la medida de cada caso.
Como paso intermedio entre el descementado y la retención y siempre que no se haya realizado la expansión,podemos utilizar posicionadores preformados (prefinished) o posicionadores gnatologicos, para mejorar el ajuste oclusal y sobre todo la linea de la sonrisa y bordes de los incisivos y caninos,creando una estetica de la sonrisa muy agradable.
LA PLACA ACTIVA REMOVIBLE
En la ortodoncia contemporanea está ya totalmente abandonada la opción de realizar un tratamiento de ortodoncia con placas removibles, pero en determinados casos nos puede ser de utilidad esta aparatologia,sobre todo en dentición mixta y tratamientos interceptivos.Su uso esta indicado durante todo el dia y toda la noche,a tiempo completo exceptuando las comidas y ejercicios deportivos.
Podemos utilizar las placas activas en los siguientes casos:
1.Mordida cruzada de unos o dos dientes anteriores superiores:Placa removible con levante de mordida posterior y resortes o tornillos de vestibulización.Tiempo de uso entre 2 y 6 meses y cuando la corrección esta realizada se elimina totalmente el aparato.
2.Mordidas cruzadas uni o bilaterales posteriores en dentición temporal:Placa removible con tornillo de expansión .1 vuelta cada 4 dias una vez corregida la mordida cruzadase mantiene el aparato un año expansionando mas si es conveniente,cuando se inicia el recambio se elimina el aparato y se sigue con un control semestral.
3.Clases 3 funcionales en dentición mixta.Placa removible con tornillo de expansión,arco de progenie,levante de mordida posterior y resortes para vestibulizar los 4 incisivos superiores.Una vez realizada la corrección se mantiene el aparato ya con uso solo nocturno hasta que el recambio haga inviable el uso del aparato y se vigila el caso hasta una segunda fase,podemos ayudarnos de una mentonera.
4.Tecnica de McNamara en dentición mixta:Mc Namara propugna en los casos que existe compresión de las estructuras dentoalveolares superior e inferior,sin mordidas cruzadas, quiza por un componente funcional alterado, el uso de una ferula cementada superior con un tornillo de expansión,combinada con una placa de SCHWARTZ removible inferior con tornillo de expasión,realizando una expansión simultanea.Ni que decir tiene, que el ensanchamiento inferior es solo dentoalveolar. Es un tratamiento muy discutible, pero una opción valida en algunos casos, en manos del ortodoncista está su utilización y siempre planteando la existencia de una segunda fase, sin cometer el error de asegurar a los padres que esta tecnica eliminará la necesidad de extracciones superiores. Y mucho cuidado con la utilización de ésta tecnica en morfologias esqueletico faciales pequeñas muy comunes entre españoles , italianos etc.... ya que un exceso de expansión podría conducir a una estetica facial una tanto deforme en el tercio inferior (hiperexpansiva), que no es tan evidente en la caracteristica racial anglosajona.
5.Sobremordidas en dentición mixta:Placa removible con un equi-plan.(Ceosa).
6.Distalar primeros molares superiores cuando no ha erupcionado el segundo molar : Con o sin ayuda de un extraoral. Placa removible con arco vestibular y resorte de alambre cuadrado en cantilever uni o bilateral en mesial de los primeros molares.Activación mensual alterna.Primero separando el 6 por mesial de la pieza anterior y luego metiendo el resorte en la zona interproximal.
Toda esta aparatologia ,al contrario de lo que pueda parecer, no es facil de manejar correctamente y requiere unas activaciones ligeras y precisas, su mala utilización conlleva que los aparatos resulten expulsivos e incomodos imposibilitando su correcta utilización.
De cualquier modo, podemos utilizar esta aparatologia para pequeñas correcciones puntuales, a nuestro criterio,sin realizar mas de una función por aparato,y eliminando la apartologia cuando el recambio impides su uso.
Podemos utilizar las placas activas en los siguientes casos:
1.Mordida cruzada de unos o dos dientes anteriores superiores:Placa removible con levante de mordida posterior y resortes o tornillos de vestibulización.Tiempo de uso entre 2 y 6 meses y cuando la corrección esta realizada se elimina totalmente el aparato.
2.Mordidas cruzadas uni o bilaterales posteriores en dentición temporal:Placa removible con tornillo de expansión .1 vuelta cada 4 dias una vez corregida la mordida cruzadase mantiene el aparato un año expansionando mas si es conveniente,cuando se inicia el recambio se elimina el aparato y se sigue con un control semestral.
3.Clases 3 funcionales en dentición mixta.Placa removible con tornillo de expansión,arco de progenie,levante de mordida posterior y resortes para vestibulizar los 4 incisivos superiores.Una vez realizada la corrección se mantiene el aparato ya con uso solo nocturno hasta que el recambio haga inviable el uso del aparato y se vigila el caso hasta una segunda fase,podemos ayudarnos de una mentonera.
4.Tecnica de McNamara en dentición mixta:Mc Namara propugna en los casos que existe compresión de las estructuras dentoalveolares superior e inferior,sin mordidas cruzadas, quiza por un componente funcional alterado, el uso de una ferula cementada superior con un tornillo de expansión,combinada con una placa de SCHWARTZ removible inferior con tornillo de expasión,realizando una expansión simultanea.Ni que decir tiene, que el ensanchamiento inferior es solo dentoalveolar. Es un tratamiento muy discutible, pero una opción valida en algunos casos, en manos del ortodoncista está su utilización y siempre planteando la existencia de una segunda fase, sin cometer el error de asegurar a los padres que esta tecnica eliminará la necesidad de extracciones superiores. Y mucho cuidado con la utilización de ésta tecnica en morfologias esqueletico faciales pequeñas muy comunes entre españoles , italianos etc.... ya que un exceso de expansión podría conducir a una estetica facial una tanto deforme en el tercio inferior (hiperexpansiva), que no es tan evidente en la caracteristica racial anglosajona.
5.Sobremordidas en dentición mixta:Placa removible con un equi-plan.(Ceosa).
6.Distalar primeros molares superiores cuando no ha erupcionado el segundo molar : Con o sin ayuda de un extraoral. Placa removible con arco vestibular y resorte de alambre cuadrado en cantilever uni o bilateral en mesial de los primeros molares.Activación mensual alterna.Primero separando el 6 por mesial de la pieza anterior y luego metiendo el resorte en la zona interproximal.
Toda esta aparatologia ,al contrario de lo que pueda parecer, no es facil de manejar correctamente y requiere unas activaciones ligeras y precisas, su mala utilización conlleva que los aparatos resulten expulsivos e incomodos imposibilitando su correcta utilización.
De cualquier modo, podemos utilizar esta aparatologia para pequeñas correcciones puntuales, a nuestro criterio,sin realizar mas de una función por aparato,y eliminando la apartologia cuando el recambio impides su uso.
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