Esta claro que al realizar cualquier tratamiento bucal, debemos procurar mantener la relación oclusal más estable posible con una intercuspidación correcta, una guia canina, y una posición condilar en relación céntricas.
Las realidad nos lleva muchas veces a realizar el tratamiento posible, en vez del tratamiento deseable.
No debemos empeñarnos en falsas espectativas, el tripoidismo solo es posible en una rehabilitación con caras oclusales de oro y un montaje en articulador completamente ajustable.
Aún así, los procedimientos protesicos disponible, adolecen de una precisión absoluta, y los montajes complejos en articulador van acumulando errores desde la toma de registros en boca, hasta la confección final de la prótesis en el laboratorio. ¿Qué decir entonces de la ortodoncia?.
La ortodoncia, que se realiza en boca del paciente y que tiene toda la precisión que podamos darle con nuestra técnica manual.
Por tanto, hay que partir de la premisa siguiente: "Nuestros procedimientos ortodonticos nos permiten conseguir unos resultados de una precisión relativa y condicionados por nuestras habilidades y recursos técnicos, asi como por la colaboración del paciente".
Nuestro objetivo será, procurar dejar la oclusión lo más asentada posible, en clase 1, con una guia canina y con una relación cóndilo-fosa, comoda y estable. Si no puede ser así, intentar aproximarnos a ese resultado.
La posición condilar debe ser predecible, y el modo más logico de localizarla, es la toma de 3 registros con la musculatura relajada moviendo la mandibula con suavidad hacia un cierre oclusal y parar al primer contacto cúspideo. Se busca la posición del cóndilo postero superior que no comprima ni altere meniscos ni ligamentos.
Hay que hacer una evaluación previa al tratamiento del ortodoncia, de posibles disfunciones temporomandibulares y si es preciso, colocar una férula de descarga de resina dura tipo Michigan, en caso de que exista dolor ademas de clics articulares.
Es preferible la férula superior con los contactos de las cúspides céntricas inferiores en la resina.
En caso de existir patología importante de la articulación temporomandibular, hay que realizar la colocación del aparato previamente en maxilar, con una férula inferior y luego,colocar una férula superior blanda con las marcas de un SET UP de los dientes inferiores en centrica, que nos servirán de referencia para tratar la arcada inferior. Acabamos el caso un posicionador gnatologico.
Se puede controlar mejor la evolución del tratamiento montando el caso en un articulador SAM y haciendo determinaciones del MPI semestralmente.
En las pegatinas del MPI viene indicada la relación céntrica y la posición habitual en la fase que nos encontramos del tratamiento. Este método requiere un trabajo extra adicional y cualquier error de toma de registros o montaje distorsiona el resultado final.
A pesar de que existe una gran discusión sobre éste tema, no está demostrado que un tratamiento de ortodoncia pueda producir una disfunción de la articulación temporomandibular, ni que tampoco una ortodoncia pueda utilizarse como procedimiento terapeutico para tratar un problema articular.
La maloclusión dentaria tampoco puede conducir, necesariamente a una alteración de la ATM.
Ante un sindrome dolor disfunción de la ATM debemos intentar solucionar el problema siguiendo una secuencia terapeutica progresiva:
1.Reducir el stress.
2.Tratar con una férula de MICHIGAN
3.Mejorar las relaciones oclusales:
a/ Tallado selectivo.
b/ Tratamiento protetico.
c/ Tratamiento ortodontico.
Cuando realizamos un tratamiento de ortodoncia, debemos controlar en cada visita la relación oclusal moviendo suavemente la mandibula hacia el cierre y comprobar, como ya hemos dicho antes, el primer contacto.
Los prematuridades más nocivas para la ATM son las que se producen en los movimientos de lateralidad en el lado de balanceo. Debemos evitar, la extrusión de los segundos molares.
En oclusión funcional, se recomienda la no utilización de elasticos intermaxilares por su influencia sobre la ATM, aunque la realidad nos lleva a que en muchos casos es obligada su utilización.
Debemos intentar dejar una guia anterior con una sobremordida de 2-3 mm, para permitir la disoclusión total en protusiva.
Debemos dejar una guia canina normalizada, aunque su exceso puede favorecer la recidiva de caninos.
Es importante el asentamiento intercuspideo de molares y premolares, los torques de la prescripción de Roth lo favorecen con gran torque negativo coronal superior e inferior.
De todos modos, se ha comprobado, que un caso sin asentar, al retirar los aparatos, tiende a esa posición.
El uso de arcos de nitinol, contribuye a una modificación expansiva de arcadas, con perdida de referencias. Previo al tratamiento, hay que hacer una fotocopia de la arcada inferior con braquets y medir la distancia intercanina. Se realiza una plantilla con la forma del arco inferior de finalización en 16x22 de acero y luego se coordina un 16x22 de acero superior. Se dejan 5-6 meses para restablecer en la medida de lo posible la forma de arcada, salvo que nos interese otro tipo de arcada diferente.
Como hemos dicho antes, la exactitud y precisión extrema,no es el fuerte de la ortodoncia, por eso no es conveniente rellenar la ranura del braquet, asi, en el slot del 018, el ultimo arco de acero será el 16x22 porque el posicionamiento del braquet nunca es exacto, incluso con técnica indirecta, y ni el torque será el que presenta el braquet, ni la altura de la pieza será correcta, pudiendo existir contactos nocivos con la pieza antagonista. El 16x22 permite un cierto ajuste por la oclusión dentro de la ranura.
Según Roth, podemos acabar el caso con un posicionador gnatologico; "cuanto más azucar, más dulce"......y más caro.
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