OCLUSION Y ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR.

Esta claro que al realizar cualquier tratamiento bucal, debemos procurar mantener la relación oclusal más estable posible con una intercuspidación correcta, una guia canina, y una posición condilar en relación céntricas.
Las realidad nos lleva muchas veces a realizar el tratamiento posible, en vez del tratamiento deseable.
No debemos empeñarnos en falsas espectativas, el tripoidismo solo es posible en una rehabilitación con caras oclusales de oro y un montaje en articulador completamente ajustable.
Aún así, los procedimientos protesicos disponible, adolecen de una precisión absoluta, y los montajes complejos en articulador van acumulando errores desde la toma de registros en boca, hasta la confección final de la prótesis en el laboratorio. ¿Qué decir entonces de la ortodoncia?.
La ortodoncia, que se realiza en boca del paciente y que tiene toda la precisión que podamos darle con nuestra técnica manual.
Por tanto, hay que partir de la premisa siguiente: "Nuestros procedimientos ortodonticos nos permiten conseguir unos resultados de una precisión relativa y condicionados por nuestras habilidades y recursos técnicos, asi como por la colaboración del paciente".
Nuestro objetivo será, procurar dejar la oclusión lo más asentada posible, en clase 1, con una guia canina y con una relación cóndilo-fosa, comoda y estable. Si no puede ser así, intentar aproximarnos a ese resultado.
La posición condilar debe ser predecible, y el modo más logico de localizarla, es la toma de 3 registros con la musculatura relajada moviendo la mandibula con suavidad hacia un cierre oclusal y parar al primer contacto cúspideo. Se busca la posición del cóndilo postero superior que no comprima ni altere meniscos ni ligamentos.
Hay que hacer una evaluación previa al tratamiento del ortodoncia, de posibles disfunciones temporomandibulares y si es preciso, colocar una férula de descarga de resina dura tipo Michigan, en caso de que exista dolor ademas de clics articulares.
Es preferible la férula superior con los contactos de las cúspides céntricas inferiores en la resina.
En caso de existir patología importante de la articulación temporomandibular, hay que realizar la colocación del aparato previamente en maxilar, con una férula inferior y luego,colocar una férula superior blanda con las marcas de un SET UP de los dientes inferiores en centrica, que nos servirán de referencia  para tratar la arcada inferior. Acabamos el caso un posicionador gnatologico.
Se puede controlar mejor la evolución del tratamiento montando el caso en un articulador SAM y haciendo determinaciones del MPI semestralmente.
En las pegatinas del MPI viene indicada la relación céntrica y la posición habitual en la fase que nos encontramos del tratamiento. Este método requiere un trabajo extra adicional y cualquier error de toma de registros o montaje distorsiona el resultado final.

A pesar de que existe una gran discusión sobre éste tema, no está demostrado que un tratamiento de ortodoncia pueda producir una disfunción de la articulación temporomandibular, ni que tampoco una ortodoncia pueda utilizarse como procedimiento terapeutico para tratar un problema articular.
La maloclusión dentaria tampoco puede conducir, necesariamente a una alteración de la ATM.

Ante un sindrome dolor disfunción de la ATM debemos intentar solucionar el problema siguiendo una secuencia terapeutica progresiva:
1.Reducir el stress.
2.Tratar con una férula de MICHIGAN
3.Mejorar las relaciones oclusales:
a/ Tallado selectivo.
b/ Tratamiento protetico.
c/ Tratamiento ortodontico.

Cuando realizamos un tratamiento de ortodoncia, debemos controlar en cada visita la relación oclusal moviendo suavemente la mandibula hacia el cierre y comprobar, como ya hemos dicho antes, el primer contacto.
Los prematuridades más nocivas para la ATM son las que se producen en los movimientos de lateralidad en el lado de balanceo. Debemos evitar, la extrusión de los segundos molares.
En oclusión funcional, se recomienda la no utilización de elasticos intermaxilares por su influencia sobre la ATM, aunque la realidad nos lleva a que en muchos casos es obligada su utilización.
Debemos intentar dejar una guia anterior con una sobremordida de 2-3 mm, para permitir la disoclusión total en protusiva.
Debemos dejar una guia canina normalizada, aunque su exceso puede favorecer la recidiva de caninos.
Es importante el asentamiento intercuspideo de molares y premolares, los torques de la prescripción de Roth lo favorecen con gran torque negativo coronal superior e inferior.
De todos modos, se ha comprobado, que un caso sin asentar, al retirar los aparatos, tiende a esa posición.
El uso de arcos de nitinol, contribuye a una modificación expansiva de arcadas, con perdida de referencias. Previo al tratamiento, hay que hacer una fotocopia de la arcada inferior con braquets y medir la distancia intercanina. Se realiza una plantilla con la forma del arco inferior de finalización en 16x22 de acero y luego se coordina un 16x22 de acero superior. Se dejan 5-6 meses para restablecer en la medida de lo posible la forma de arcada, salvo que nos interese otro tipo de arcada diferente.
Como hemos dicho antes, la exactitud y precisión extrema,no es el fuerte de la ortodoncia, por eso no es conveniente rellenar la ranura del braquet, asi, en el slot del 018, el ultimo arco de acero será el 16x22 porque el posicionamiento del braquet nunca es exacto, incluso con técnica indirecta, y ni el torque será el que presenta el braquet, ni la altura de la pieza será correcta, pudiendo existir contactos nocivos con la pieza antagonista. El 16x22 permite un cierto ajuste por la oclusión dentro de la ranura.
Según Roth, podemos acabar el caso con un posicionador gnatologico; "cuanto más azucar, más dulce"......y más caro.

TERAPEUTICA ORTODONTICA INTEGRAL

La terapéutica ortodontica en la actualidad debe de utilizar todos los conocimientos  acumulados hasta el dia de hoy y aplicarlos conforme a las demandas actuales de la sociedad.
No tiene sentido aplicar una filosofia terapeutica concreta con un criterio fundamentalista ,sino que debemos aplicar lo mejor de cada técnica guiados por la lógica y el sentido común.
Nadie está en posesión de la verdad absoluta.
Es importante pensar que  estamos ante una persona, no ante una boca.
Debemos informarle de las posibilidades existentes,pero también,entender lo que desea y recomendarle lo mejor para su salud y estetica;con el minimo de molestias y costo economico, que  sea posible.
Hay que hacer énfasis en tratar a los pacientes de un modo sencillo,cómodo y rapido realizando una ortodoncia basada en la practicidad y la experiencia.
"Lo más importante de la ortodoncia es hacer un buen estudio del caso y un correcto plan de tratamiento,pero solo lo estrictamente necesario y suficiente".No perder ni un segundo en cosas innecesarias que lo único que harán es desviar la atención de lo fundamental,que es , realizar el tratamiento lo más correcto,rápido y con las minimas molestias posibles.
Los errores más comunes que debemos de evitar son:
-La teoría por la teoría.
-Lo lento.
-Lo que sea caro,sin razón.
.Lo que sea inutil ,poco efectivo o haga perder tiempo.
-Los mitos y ficciones (tanto del paciente como del profesional).
-Los dogmas ,estudios cientificos y estadisticos que se contradicen con la realidad que vemos dia a dia.
Debemos confiar en nosotros mismos , en nuestro criterio y honradez a la hora de tomar decisiones, en un mundo duro y complicado dominado por el marketing y el mercantilismo.

TRATAMIENTO DE LA CLASE 1.FALTA DE ESPACIO.EXCESO DE ESPACIO.BIPROTUSIONES

Cuando tenemos los molares en clase 1 y un buen patrón esqueletico nos podemos encontrar con una discrepancia oseo dentaria mandibular superior a 5 mm,en este caso el streeping puede ser insuficiente y es recomendable extraer 15,25,35,45 y perder anclaje.
Si la discrepancia es superior a 10 mm. esta indicada la extracción de 14,24,34 y 44 con anclaje molar medio y  a partir de 12 mm, un anclaje máximo.
las biprotusiones en clase 1 deben de seguir este mismo criterio,pero calculando la discrepancia cefalometrica de arcada inferior,decidiendo la correción,multiplicando por x2.
Hay que ver bien las fotos para decidir el grado de retrusión de labios que necesitamos,ya que la estetica dominante en la actualidad es protusiva.
El exceso de espacia con distemas en todo la arcada debe ser valorado minuciosamente,la causa normalmente es la microdoncia generalizada o localizada (sobre todo en laterales),en muchos casos hay que proceder a la corrección odontologica con composites y carillas de ceramica.El ortodoncista se limitará a posicionar correctamente las raices.
Solo es recomendable tratar el exceso de espacio con cierre ortodoncico en casos muy leves y siempres dejar una retención fija permanente.
Las agenesias de laterales y de otras piezas deben de tratarse individualmente,y siempre que sea posible,sobre todo en casos de extracciones, cerrar el espacio y convertir el canino en lateral tallando la cuspide y el premolar en canino,tallando la cúspide palatina.

TRATAMIENTO DE LA CLASE 2 DIVISION 1.

La clase 2 división 1 es la maloclusión que nos encontramos más frecuentemente en nuestra practica diaria.Debemos valorarla muy bien cefalometricamente.
Debemos corregir en dentición mixta todos los problemas funcionales que la pueden condicionar.
-Interposición digital,deglución atipica:Rejilla lingual.
-Paladar estrecho:disyunción.
-Microrinodisplasia:Tratamiento en primera fase y adenoidectomia etc.
Los aparatos funcionales tipo bionator pueden tener una utilidad relativa,de cualquier modo,se pueden utilizar de retenedores desde la primera a la segunda fase.
Es conveniente a ser posible,realizar una primera fase ortopedica cuando el caso es severo, aunque podemos diferir la ortopedia al periodo de máximo crecimiento puberal y luego seguir con la aparatologia fija.
Tratamiento en 1ª Fase.
Meso y Braquifaciales:
-Exceso maxilar:TEX cervical.
-Deficit mandibular:Aparato funcional.
-Exceso maxilar y deficit mandibular:TEX cervical,2x4 sup e inf y gomas de clase 2.Mantenimiento con un activador.
Dolicofaciales:
-Exceso maxilar:TEX Combi.
-Deficit mandibular:Aparato funcional tipo Teuscher.
-Deficit mandibular y exceso maxilar:Aparato funcional tipo Teuscher.
Los defectos mandibulares y los casos dolicofaciales tienen poca respuesta a la aparatologia.
Tratamiento en 2ª Fase.
Casos de NO extracción (discrepancia inferior menor de 5 mm):
-TEX,multibraquets superior e inferior y gomas de clase 2.
Casos de 2 extracciones superiores (discrepancia inferior menor de 5 mm y clas 2 molar completa).
-Multibraquest superior e inferior y cierre de espacios superiores controlando la clase 1 canina con gomas de clase 2 y anclaje de molares superiores.
Casos de 4 extracciones (discrepancia inferior mayor de 5 mm ):
-Extraer 14,24,35 y 45,multibraquets superior e inferior y gomas de clase 2.
Anclaje superior con barra de gosgarian si el caso es dolicofacial.
Anclaje superior con botón de Nance si la discrepancia es superior a 10 mm.
Anclaje superior con TEX cervial si el caso es braquifacial o mesofacial con un gran exceso maxilar.
Anclaje combi si el caso es dolicofacial con una discrepancia superior a 10 mm.

Debemos reten er caso con Hawleys o un activador hasta los 18 años y a esa edad decidir la extracción de cordales.
Es dificil conseguir la readaptación neuromuscular de los pacientes severos y en muchos casos,queda una doble mordida por insuficiente crecimiento mandibular.

LA MATRIZ FUNCIONAL Y LA EXPANSION BIMAXILAR

El odontólogo o medico estomatologo que realice tratamientos de ortodoncia debe tener en cuenta que no esta tratando solo un aparato estomatognatico,sino un macizo craneofacial y en ultima instancia a una persona, y en ultimisima instancia ese tratamiento influye en una colectividad.
Hay que conocer profundamente todos los fundamentos cientificos y disciplinas básicas que están relacionadas con ello.
Es ese sentido hay que tener conocimientos amplios a nivel de otras disciplinas y entender los fundamentos de :Anatomia,Biologia,Biofísica,Farmacologia,Biomecanica,Psicologia etc.......... relacionados con nuestra especialidad.
Debemos de valorar al paciente como un TODO, no solo dientes y bases oseas.
Evidentemente cuando tenemos una hipoplasia maxilar,debemos realizar una disyunción y acoplar la base superior al tamaño de la inferior,eso es una indicación lógica.
Pero el plantear una expansión bimaxilar para conseguir espacio para evitar las extracciones dentarias en caso de apiñamientos importantes conlleva unas serie de incongruencias derivadas de la utilización de un pensamiento unidireccional con poca o nada de base científica.
La matriz funcional es la característica biológica de cada persona que marca un patrón músculo esquelético y de tejidos blandos que condiciona una morfología estructural y dinámica
La posición de los dientes debe estar centrada en las bases oseas y coordinada en la medida de lo posible, estética y funcionalmente con todo el macizo craneofacial.
Todo ello en aras de una correcta función y evitando las causas que nos incrementen la posibilidad de recidiva del tratamiento.
Es primordial un estudio diagnostico correcto y aplicar en cada caso el plan de tratamiento adecuado. El realizar una sobre expansión bimaxilar para conseguir tratar un caso de apiñamiento severo evitando realizar la extracción de 4 premolares nos puede conducir al siguiente resultado, independientemente del sistema sobrexpansivo que utilicemos:
-Disarmonia entre las arcadas dentarias con relación al macizo craneofacial con el consiguiente aumento del tamaño del tercio facial inferior en su zona perioral, lo que puede originar un cambio estético facial no deseable.
-Alteración severa de la matriz funcional en el sentido de un estiramiento de toda la musculatura,tejidos blandos y paquetes vasculonerviosos periorales, lo que incrementa notablemente la recidiva.Los defensores de la utilización sistematica de la sobrexpansión bimaxilar recomiendan para solventar éste problema, colocar una retención fija superior e inferior premanente en los incisivos y caninos y la utilización de unos retenedores termoformados nocturnos para los segmentos posteriores. La utilización de éste sistema de retención deberá prolongarse durante toda la vida del paciente.
-Volcamiento vestibular de las coronas dentarias.
- Adelgazamiento de la cortical externa con problemas periodontales y recesiones gingivales.
Aparatologia sobrexpansiva:
-En la decada de los 80 aparecen los arcos rectangulares de nitinol y posteriormente el nitinol termico, nos presentaban unas tecnologias que conseguían la sobre expansión de ambas arcadas de carácter dentoalveolar en dentición definitiva. Hay que reservarlos para los casos que estén indicados.Y la indicación la establecemos nosotros con un correcto diagnostico. Es una aparatologia muy útil para nivelación, utilizada durante un periodo corto de tiempo para evitar los efectos sobrexpansivos.
En las decada de los 90 Mc Namara propugna la sobre expansión bimaxilar en dentición mixta,en este caso realizando una disyunción superior con una férula de resina cementada que incluye un tornillo de disyunción y en la mandibula,un aparato removible de Schwartz con tornillo de expansión,que evidentemente solo tiene efectos dentoalveolares.Esta técnica es muy interesante en los casos que se observe una compresión bimaxilar excesiva con un tercio inferior de la cara muy disarmonico,pero nunca como tratamiento sistematico para evitar las extracciones.
En la primera decada del siglo XXI nos encontramos con las teorías de la "baja fricción" ya sea en sistemas de braquets autoligables,con aletas en diferentes niveles, con abrazaderas laterales etc.
Se argumenta que ésta técnica produce una expansión dentoalveolar con remodelación y neoformación osea,aumentando la longitud de arcada evitando con ello las extracciones en los casos severos.
De todas formas y aunque sea ésto cierto,seguimos teniendo la alteración profunda de la matriz funcional y el proceso sobrexpansivo no deseable.
Estos sistemas en algunos casos, son útiles y pueden ser aplicados,pero no sistematicamente.
Aunque el profesional que lo prefiera puede utilizar un tipo de braquet u otro,los braquets autoligables permiten realizar la ortodoncia en algunos casos más comodamente para el profesional ya que no tiene que cambiar ligaduras.
Si deseamos que en alguna pieza exista una fricción mínima, no es necesario colocar un braquet autoligable, basta colocar el braquet gemelar simple con una ligadura metalica sin apretar.
No esta demostrado que el utilizar un tipo de braquet u otro acorte o alargue el tratamiento, al fin y al cabo el braquet es una herramienta más de las múltiples que dispone el ortodoncista.
El braquet,los arcos, las gomas,las ligaduras,los elásticos,las kobayasi,los quad hellix,los hawleys......................etc,todos son herramientas, que utilizadas por el ortodoncista sirven para conseguir un resultado que depende SOLO Y EXCLUSIVAMENTE de su pericia profesional,de la colaboración del paciente y de las limitaciones anatomico fisiologicas que existen en cada caso.
El hablar de BRAQUETS INTELIGENTES y ARCOS INTELIGENTES supone un menosprecio directo hacia las personas que están poniendo todos sus conocimientos y empeño en tratar correctamente a los pacientes.
El intentar convencer a los profesionales y a los pacientes que unas fijaciones a los dientes y unos alambres efectúan un tratamiento por el mismo hecho de colocarlos ofende a nuestra inteligencia.

Seamos prudentes,seamos sensatos y apliquemos el sentido común y los conocimientos científicos serios.