¿PORQUE SE MUEVEN LOS DIENTES CON LA ORTODONCIA?

Si se aplica una fuerza ligera sobre un diente, durante un tiempo prolongado, se ha comprobado que se produce una isquemia del ligamento periodontal que rodea la raiz del diente en la superficie de compresión de dicha fuerza.

Esta isquemia va seguida  de una reabsorción ósea por fenómenos osteoclásticos, y consiguientemente una migración del diente en esa dirección.
Posteriormente, se produce una aposición ósea mediante una regeneración osteoblastica, en la zona abandonada por el diente..
Dado que la respuesta ósea esta mediada por el ligamento periodontal, el movimiento dental es fundamentalmente un fenómeno de dicho ligamento.

Las fuerzas aplicadas, deben seguir un patrón que el especialista maneja, para conseguir  sus objetivos, no realizar yatrogenia, y precisa de un periodo de descanso entre activaciones para permitir los fenómenos osteoblásticos de aposición ósea. La habilidad técnica y la experiencia, juegan un factor clave en éste sentido ya que, como es lógico, todos estos parámetros son aproximados.

 El ortodoncista debe dominar la mecánica de las fuerzas que se aplican, lo que hace que esta especialidad tenga una gran complejidad y responsabilidad.

En la foto de microscopía electronica se observa la actividad osteoclástica en la zona adyacente al ligamento periodontal comprimido.

En el siguiente corte radicular, esta marcado con una flecha el desplazamiento del diente hacia la izquierda, en una caso con una aplicación de una fuerza excesiva.

En el lado derecho se observa la dilatación de los vasos sanguineos y la actividad osteoblastica, en el izquierdo una compresión e isquemia con actividad osteoclástica, el no respetar los tiempos ni las fuerzas ligeras puede conllevar la aparición de  pequeñas muescas de reabsorción radicular marcadas con las lineas.

Aunque estas lesiones son reparadas con la acumulación de cemento, nos obliga a ser cautos con la aplicación de nuestra terapeutica.

Es recomendable usar alambres con fuerzas ligeras, y realizar las activaciones mensualmente.

No tener prisa en terminar los tratamientos, pese a la presión del paciente.

EL DESLIZAMIENTO EN MECANICA DE ARCO RECTO CON RANURA DE 018

Tenemos que pensar que todo lo aplicable con ranura del 22, lo es también con ranura del 18.
Debemos de doblar los arcos por detrás de los molares y colocar retroligaduras a caninos para evitar el efecto extrusivo en incisivos e intrusivo en molares.
Tenemos la ventaja de poder usar unas secuencia de arcos más reducida. Prácticamente se reduce a 16 redondo y 16x22 rectangular, tanto en acero como con niti térmico.
Sin embargo a la hora de realizar grandes retracciones la deflexión del 16x22 es mayor que la del 19x25 por lo que es recomendable con ranuras del 18 , utilizar asas de retracción en vez de deslizamiento con postes, aunque con cuidado y una fuerza controlada también es factible.
El 018 sin embargo responde muy mal a las cadenetas continuas, solo son recomendables en casos de pequeños diastemas, con un 16x22 o 17x25 de acero.
El deslizamiento de todo un bloque de dientes hacia la derecha o izquierda para corregir desviaciones de la linea media debe hacerse pues del siguiente modo:
1.Con paciencia.
2.Barra lingual o palatina para mantener los molares en su sitio.
3.Arco 016 de acero doblado.
4.Ligadura en 8 de metal debajo del arco manteniendo las piezas ya desplazadas unidas al molar.
5.Ir moviendo cada pieza en cuestión con una fuerza muy ligera realizada con una cadeneta unida a la primera pieza de la fila con ligadura de metal, y cuando ya la tengamos posicionada correctamente, fijarla con otra ligadura de metal y repetir la operación con la siguiente.
El uso de varios eslabones de cadeneta elástica continua, uno en cada pìeza, produce efecto Bowing.

 Caso de tener este problema, una vez terminado el deslizamiento, debemos corregir éste efecto adverso con curvas del  Dr. VON SPEE superiores y anticurvas  inferiores.

El embandado de los segundos molares, previene los efectos adversos de la mecánica de arco recto, aunque no es muy recomendable en casos dolicofaciales por su tendencia a abrir la mordida.
Los muelles comprimidos funcionan muy bien para la apertura de espacios con alambre 016 de acero.
Es poco relevante la utilización de una u otra ranura de braquet para el tratamiento, siempre que utilicemos esta mecánica con:
1.Fuerzas ligeras.
2.Paciencia. Tanto con 018. con 022. con gemelo,con synergi , con autoligable, etc etc.
3.Conocimientos biomecánicos.
El deslizamiento es mas fácil sobre arco de acero redondo que sobre arco rectangular, si ademas en el braquet por donde tiene  que deslizar el arco, colocamos una ligadura metálica floja, la fricción será mínima.
Es mas recomendable ligar con sani ties las fijaciones que no requieran deslizamiento; por supuesto la fuerza que aplicamos para realizar el deslizamiento será menor con alambre redondo que con rectangular. Pero hay que valorar también que con alambre redondo el control radicular será menor.
Esto lo podemos utilizar en nuestro favor:
Si tenemos un canino superior con un braquet  de ROTH y queremos distalizarlo, es mejor con alambre redondo, al contrario, si deseamos anclarlo en la cortical, bastara con darle torque  negativo con un arco rectangular.
Ni que decir tiene que para todo esto, está prohibido utilizar arcos elásticos, que nos producirian todos los efectos adversos antes  citados.
Podemos concluir, que también es indiferente el uso de un braquet gemelo convencional o uno autoligable, y que el esfuerzo técnico es similar. Un autoligable es equivalente a un gemelo con ligadura de metal floja, y la falta de control del autoligable es evidente, por lo que hay que colocarle ligaduras elásticas para sujetar firmemente el arco a la ranura, cuando sea necesario.

¿QUE ES UN BRACKET?.

Un bracket simplemente una fijación que pegamos a un diente.La traducción literal del ingles es: SOPORTE. O sea un bracket es un soporte y solo eso.
El bracket sirve para transmitir al diente una serie de fuerzas que realizamos con unos alambres,gomas elásticas y otros mecanismos técnicos.
Hay muchos tipos de bracket  ( simples, gemelos, autoligables etc)y cada ortodoncista utiliza los que maneja con más comodidad. Pero el bracket no hace el tratamiento, lo hace el ortodoncista.
Hay cientos de técnicas,herramientas, aparatologias etc.
El ortodoncista estudia el caso, cada caso es diferente y precisa unas aparatologias diferentes, incluso un mismo caso puede tener diferentes enfoques terapeuticos, dependiendo de los criterios del profesional que lo trate.
La ortodoncia y ortopedia maxilar es algo más que un puñado de herramientas técnicas.
Es un paciente con unas malposiciones dentarias y anomalias de los huesos maxilares que debe ser diagnosticada y tratada por una persona especializada, las herramientas son los de menos, lo importante es el paciente y el medico.

Vista de aumento de sistema de tracción para cerrar espacios con asas de retracción y elasticos. Observese que el braquet simplemente es una fijación sobre la que actuan las fuerzas.

Mordida abierta dentoesqueletica que necesitara un tratamiento ortodoncico ortopedico con aparatos funcionales en periodo de crecimiento

Bionator:Aparato ortopedico funcional movible.

Caso con estrechez del paladar de  15 mm. con desviación mandibular, precisara estudio diagnostico y un tratamiento con una expansión maxilar con disyuntores , por supuesto braquets, y otras medidas técnicas complejas.

Quad Hellix:Aparato fijo de expansión maxilar.Descripción de su activación.

REJUVENECIMIENTO LABIAL CON ACIDO HIALURONICO Y ARRUGAS DE EXPRESION CON TOXINA BOTULINICA

Los tratamientos de ortodoncia en adultos conllevan un alineamiento de dientes y una mejora en la estética de la sonrisa, pero debemos valorar también una mejora global del entorno perioral.
Nuestro planteamiento no debe ser modificar los rasgos faciales, sino rejuvenecer determinados parámetros sin que por ello se observe una modificación propia de la cirugía plástica.
Para ello contamos con dos armas terapéuticas importantes:
El Ácido Hialuronico infiltrado en el reborde labial, y filtrum (las dos lineas que ascienden del arco de cupido hacia la nariz), pero sin realizar un relleno del bermellón del labio o hacerlo muy ligeramente.

En el caso de las arrugas que se producen en en los surcos nasogenianos y en la zona superior del labio, también podemos rellenar ligeramente con el ácido hialurónico.

La Toxina Botulínica es la segunda herramienta terapéutica que podemos utilizar,aunque esta más indicada para el tercio superior de la cara,arrugas de expresión en la frente, el entrecejo y las conocidas coloquialmente como "patas de gallo".

Se debe de realizar previamente un estudio facial y determinar las zonas a tratar.

Es importante saber que estos tratamientos son temporales y reabsorvibles, por lo que hay que realizar retoques en periodos comprendidos entre 6-12 meses, dependiendo del caso. Los rellenos con materiales permanentes no son recomendables ya que persisten a pesar del envejecimiento y adelgazamiento del rostro con los años, lo que produciría prominencias del material, por tanto el tratamiento más seguro en estos casos es el ácido hialurónico  y la toxina botulínica.

UN CASO DE MICROTORNILLOS.COMPLICACIONES

El paciente presentaba como ultimas piezas del cuadrante 3, dos premolares inferiores muy extruidos que contactaban con la encia superior.Previo a la rehabilitación con implantes se colocaron 3 microtornillos para intruirlos.
El resultado fue excelente, aunque tuvimos que ayudarnos de una doblez ( tip back ) de 30  grados.
Complicaciones:
-Dificultad de higiene con producción de  gingivitis que se soluciono al retirar los microtornillos.
-Englobamiento de los microtornillos por la encia ,lo que obligaba a anestesiar cada vez que cambiamos la cadeneta elástica de intrusión.
-Vestibulización de los premolares por exceso de fuerza anterior, corregida a posteriori con la aparatologia.Pensamos que con la colocación de solo 2 microtornillos hubiera sido suficiente.

OCLUSION Y ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR.

Esta claro que al realizar cualquier tratamiento bucal, debemos procurar mantener la relación oclusal más estable posible con una intercuspidación correcta, una guia canina, y una posición condilar en relación céntricas.
Las realidad nos lleva muchas veces a realizar el tratamiento posible, en vez del tratamiento deseable.
No debemos empeñarnos en falsas espectativas, el tripoidismo solo es posible en una rehabilitación con caras oclusales de oro y un montaje en articulador completamente ajustable.
Aún así, los procedimientos protesicos disponible, adolecen de una precisión absoluta, y los montajes complejos en articulador van acumulando errores desde la toma de registros en boca, hasta la confección final de la prótesis en el laboratorio. ¿Qué decir entonces de la ortodoncia?.
La ortodoncia, que se realiza en boca del paciente y que tiene toda la precisión que podamos darle con nuestra técnica manual.
Por tanto, hay que partir de la premisa siguiente: "Nuestros procedimientos ortodonticos nos permiten conseguir unos resultados de una precisión relativa y condicionados por nuestras habilidades y recursos técnicos, asi como por la colaboración del paciente".
Nuestro objetivo será, procurar dejar la oclusión lo más asentada posible, en clase 1, con una guia canina y con una relación cóndilo-fosa, comoda y estable. Si no puede ser así, intentar aproximarnos a ese resultado.
La posición condilar debe ser predecible, y el modo más logico de localizarla, es la toma de 3 registros con la musculatura relajada moviendo la mandibula con suavidad hacia un cierre oclusal y parar al primer contacto cúspideo. Se busca la posición del cóndilo postero superior que no comprima ni altere meniscos ni ligamentos.
Hay que hacer una evaluación previa al tratamiento del ortodoncia, de posibles disfunciones temporomandibulares y si es preciso, colocar una férula de descarga de resina dura tipo Michigan, en caso de que exista dolor ademas de clics articulares.
Es preferible la férula superior con los contactos de las cúspides céntricas inferiores en la resina.
En caso de existir patología importante de la articulación temporomandibular, hay que realizar la colocación del aparato previamente en maxilar, con una férula inferior y luego,colocar una férula superior blanda con las marcas de un SET UP de los dientes inferiores en centrica, que nos servirán de referencia  para tratar la arcada inferior. Acabamos el caso un posicionador gnatologico.
Se puede controlar mejor la evolución del tratamiento montando el caso en un articulador SAM y haciendo determinaciones del MPI semestralmente.
En las pegatinas del MPI viene indicada la relación céntrica y la posición habitual en la fase que nos encontramos del tratamiento. Este método requiere un trabajo extra adicional y cualquier error de toma de registros o montaje distorsiona el resultado final.

A pesar de que existe una gran discusión sobre éste tema, no está demostrado que un tratamiento de ortodoncia pueda producir una disfunción de la articulación temporomandibular, ni que tampoco una ortodoncia pueda utilizarse como procedimiento terapeutico para tratar un problema articular.
La maloclusión dentaria tampoco puede conducir, necesariamente a una alteración de la ATM.

Ante un sindrome dolor disfunción de la ATM debemos intentar solucionar el problema siguiendo una secuencia terapeutica progresiva:
1.Reducir el stress.
2.Tratar con una férula de MICHIGAN
3.Mejorar las relaciones oclusales:
a/ Tallado selectivo.
b/ Tratamiento protetico.
c/ Tratamiento ortodontico.

Cuando realizamos un tratamiento de ortodoncia, debemos controlar en cada visita la relación oclusal moviendo suavemente la mandibula hacia el cierre y comprobar, como ya hemos dicho antes, el primer contacto.
Los prematuridades más nocivas para la ATM son las que se producen en los movimientos de lateralidad en el lado de balanceo. Debemos evitar, la extrusión de los segundos molares.
En oclusión funcional, se recomienda la no utilización de elasticos intermaxilares por su influencia sobre la ATM, aunque la realidad nos lleva a que en muchos casos es obligada su utilización.
Debemos intentar dejar una guia anterior con una sobremordida de 2-3 mm, para permitir la disoclusión total en protusiva.
Debemos dejar una guia canina normalizada, aunque su exceso puede favorecer la recidiva de caninos.
Es importante el asentamiento intercuspideo de molares y premolares, los torques de la prescripción de Roth lo favorecen con gran torque negativo coronal superior e inferior.
De todos modos, se ha comprobado, que un caso sin asentar, al retirar los aparatos, tiende a esa posición.
El uso de arcos de nitinol, contribuye a una modificación expansiva de arcadas, con perdida de referencias. Previo al tratamiento, hay que hacer una fotocopia de la arcada inferior con braquets y medir la distancia intercanina. Se realiza una plantilla con la forma del arco inferior de finalización en 16x22 de acero y luego se coordina un 16x22 de acero superior. Se dejan 5-6 meses para restablecer en la medida de lo posible la forma de arcada, salvo que nos interese otro tipo de arcada diferente.
Como hemos dicho antes, la exactitud y precisión extrema,no es el fuerte de la ortodoncia, por eso no es conveniente rellenar la ranura del braquet, asi, en el slot del 018, el ultimo arco de acero será el 16x22 porque el posicionamiento del braquet nunca es exacto, incluso con técnica indirecta, y ni el torque será el que presenta el braquet, ni la altura de la pieza será correcta, pudiendo existir contactos nocivos con la pieza antagonista. El 16x22 permite un cierto ajuste por la oclusión dentro de la ranura.
Según Roth, podemos acabar el caso con un posicionador gnatologico; "cuanto más azucar, más dulce"......y más caro.

TERAPEUTICA ORTODONTICA INTEGRAL

La terapéutica ortodontica en la actualidad debe de utilizar todos los conocimientos  acumulados hasta el dia de hoy y aplicarlos conforme a las demandas actuales de la sociedad.
No tiene sentido aplicar una filosofia terapeutica concreta con un criterio fundamentalista ,sino que debemos aplicar lo mejor de cada técnica guiados por la lógica y el sentido común.
Nadie está en posesión de la verdad absoluta.
Es importante pensar que  estamos ante una persona, no ante una boca.
Debemos informarle de las posibilidades existentes,pero también,entender lo que desea y recomendarle lo mejor para su salud y estetica;con el minimo de molestias y costo economico, que  sea posible.
Hay que hacer énfasis en tratar a los pacientes de un modo sencillo,cómodo y rapido realizando una ortodoncia basada en la practicidad y la experiencia.
"Lo más importante de la ortodoncia es hacer un buen estudio del caso y un correcto plan de tratamiento,pero solo lo estrictamente necesario y suficiente".No perder ni un segundo en cosas innecesarias que lo único que harán es desviar la atención de lo fundamental,que es , realizar el tratamiento lo más correcto,rápido y con las minimas molestias posibles.
Los errores más comunes que debemos de evitar son:
-La teoría por la teoría.
-Lo lento.
-Lo que sea caro,sin razón.
.Lo que sea inutil ,poco efectivo o haga perder tiempo.
-Los mitos y ficciones (tanto del paciente como del profesional).
-Los dogmas ,estudios cientificos y estadisticos que se contradicen con la realidad que vemos dia a dia.
Debemos confiar en nosotros mismos , en nuestro criterio y honradez a la hora de tomar decisiones, en un mundo duro y complicado dominado por el marketing y el mercantilismo.

TRATAMIENTO DE LA CLASE 1.FALTA DE ESPACIO.EXCESO DE ESPACIO.BIPROTUSIONES

Cuando tenemos los molares en clase 1 y un buen patrón esqueletico nos podemos encontrar con una discrepancia oseo dentaria mandibular superior a 5 mm,en este caso el streeping puede ser insuficiente y es recomendable extraer 15,25,35,45 y perder anclaje.
Si la discrepancia es superior a 10 mm. esta indicada la extracción de 14,24,34 y 44 con anclaje molar medio y  a partir de 12 mm, un anclaje máximo.
las biprotusiones en clase 1 deben de seguir este mismo criterio,pero calculando la discrepancia cefalometrica de arcada inferior,decidiendo la correción,multiplicando por x2.
Hay que ver bien las fotos para decidir el grado de retrusión de labios que necesitamos,ya que la estetica dominante en la actualidad es protusiva.
El exceso de espacia con distemas en todo la arcada debe ser valorado minuciosamente,la causa normalmente es la microdoncia generalizada o localizada (sobre todo en laterales),en muchos casos hay que proceder a la corrección odontologica con composites y carillas de ceramica.El ortodoncista se limitará a posicionar correctamente las raices.
Solo es recomendable tratar el exceso de espacio con cierre ortodoncico en casos muy leves y siempres dejar una retención fija permanente.
Las agenesias de laterales y de otras piezas deben de tratarse individualmente,y siempre que sea posible,sobre todo en casos de extracciones, cerrar el espacio y convertir el canino en lateral tallando la cuspide y el premolar en canino,tallando la cúspide palatina.

TRATAMIENTO DE LA CLASE 2 DIVISION 1.

La clase 2 división 1 es la maloclusión que nos encontramos más frecuentemente en nuestra practica diaria.Debemos valorarla muy bien cefalometricamente.
Debemos corregir en dentición mixta todos los problemas funcionales que la pueden condicionar.
-Interposición digital,deglución atipica:Rejilla lingual.
-Paladar estrecho:disyunción.
-Microrinodisplasia:Tratamiento en primera fase y adenoidectomia etc.
Los aparatos funcionales tipo bionator pueden tener una utilidad relativa,de cualquier modo,se pueden utilizar de retenedores desde la primera a la segunda fase.
Es conveniente a ser posible,realizar una primera fase ortopedica cuando el caso es severo, aunque podemos diferir la ortopedia al periodo de máximo crecimiento puberal y luego seguir con la aparatologia fija.
Tratamiento en 1ª Fase.
Meso y Braquifaciales:
-Exceso maxilar:TEX cervical.
-Deficit mandibular:Aparato funcional.
-Exceso maxilar y deficit mandibular:TEX cervical,2x4 sup e inf y gomas de clase 2.Mantenimiento con un activador.
Dolicofaciales:
-Exceso maxilar:TEX Combi.
-Deficit mandibular:Aparato funcional tipo Teuscher.
-Deficit mandibular y exceso maxilar:Aparato funcional tipo Teuscher.
Los defectos mandibulares y los casos dolicofaciales tienen poca respuesta a la aparatologia.
Tratamiento en 2ª Fase.
Casos de NO extracción (discrepancia inferior menor de 5 mm):
-TEX,multibraquets superior e inferior y gomas de clase 2.
Casos de 2 extracciones superiores (discrepancia inferior menor de 5 mm y clas 2 molar completa).
-Multibraquest superior e inferior y cierre de espacios superiores controlando la clase 1 canina con gomas de clase 2 y anclaje de molares superiores.
Casos de 4 extracciones (discrepancia inferior mayor de 5 mm ):
-Extraer 14,24,35 y 45,multibraquets superior e inferior y gomas de clase 2.
Anclaje superior con barra de gosgarian si el caso es dolicofacial.
Anclaje superior con botón de Nance si la discrepancia es superior a 10 mm.
Anclaje superior con TEX cervial si el caso es braquifacial o mesofacial con un gran exceso maxilar.
Anclaje combi si el caso es dolicofacial con una discrepancia superior a 10 mm.

Debemos reten er caso con Hawleys o un activador hasta los 18 años y a esa edad decidir la extracción de cordales.
Es dificil conseguir la readaptación neuromuscular de los pacientes severos y en muchos casos,queda una doble mordida por insuficiente crecimiento mandibular.

LA MATRIZ FUNCIONAL Y LA EXPANSION BIMAXILAR

El odontólogo o medico estomatologo que realice tratamientos de ortodoncia debe tener en cuenta que no esta tratando solo un aparato estomatognatico,sino un macizo craneofacial y en ultima instancia a una persona, y en ultimisima instancia ese tratamiento influye en una colectividad.
Hay que conocer profundamente todos los fundamentos cientificos y disciplinas básicas que están relacionadas con ello.
Es ese sentido hay que tener conocimientos amplios a nivel de otras disciplinas y entender los fundamentos de :Anatomia,Biologia,Biofísica,Farmacologia,Biomecanica,Psicologia etc.......... relacionados con nuestra especialidad.
Debemos de valorar al paciente como un TODO, no solo dientes y bases oseas.
Evidentemente cuando tenemos una hipoplasia maxilar,debemos realizar una disyunción y acoplar la base superior al tamaño de la inferior,eso es una indicación lógica.
Pero el plantear una expansión bimaxilar para conseguir espacio para evitar las extracciones dentarias en caso de apiñamientos importantes conlleva unas serie de incongruencias derivadas de la utilización de un pensamiento unidireccional con poca o nada de base científica.
La matriz funcional es la característica biológica de cada persona que marca un patrón músculo esquelético y de tejidos blandos que condiciona una morfología estructural y dinámica
La posición de los dientes debe estar centrada en las bases oseas y coordinada en la medida de lo posible, estética y funcionalmente con todo el macizo craneofacial.
Todo ello en aras de una correcta función y evitando las causas que nos incrementen la posibilidad de recidiva del tratamiento.
Es primordial un estudio diagnostico correcto y aplicar en cada caso el plan de tratamiento adecuado. El realizar una sobre expansión bimaxilar para conseguir tratar un caso de apiñamiento severo evitando realizar la extracción de 4 premolares nos puede conducir al siguiente resultado, independientemente del sistema sobrexpansivo que utilicemos:
-Disarmonia entre las arcadas dentarias con relación al macizo craneofacial con el consiguiente aumento del tamaño del tercio facial inferior en su zona perioral, lo que puede originar un cambio estético facial no deseable.
-Alteración severa de la matriz funcional en el sentido de un estiramiento de toda la musculatura,tejidos blandos y paquetes vasculonerviosos periorales, lo que incrementa notablemente la recidiva.Los defensores de la utilización sistematica de la sobrexpansión bimaxilar recomiendan para solventar éste problema, colocar una retención fija superior e inferior premanente en los incisivos y caninos y la utilización de unos retenedores termoformados nocturnos para los segmentos posteriores. La utilización de éste sistema de retención deberá prolongarse durante toda la vida del paciente.
-Volcamiento vestibular de las coronas dentarias.
- Adelgazamiento de la cortical externa con problemas periodontales y recesiones gingivales.
Aparatologia sobrexpansiva:
-En la decada de los 80 aparecen los arcos rectangulares de nitinol y posteriormente el nitinol termico, nos presentaban unas tecnologias que conseguían la sobre expansión de ambas arcadas de carácter dentoalveolar en dentición definitiva. Hay que reservarlos para los casos que estén indicados.Y la indicación la establecemos nosotros con un correcto diagnostico. Es una aparatologia muy útil para nivelación, utilizada durante un periodo corto de tiempo para evitar los efectos sobrexpansivos.
En las decada de los 90 Mc Namara propugna la sobre expansión bimaxilar en dentición mixta,en este caso realizando una disyunción superior con una férula de resina cementada que incluye un tornillo de disyunción y en la mandibula,un aparato removible de Schwartz con tornillo de expansión,que evidentemente solo tiene efectos dentoalveolares.Esta técnica es muy interesante en los casos que se observe una compresión bimaxilar excesiva con un tercio inferior de la cara muy disarmonico,pero nunca como tratamiento sistematico para evitar las extracciones.
En la primera decada del siglo XXI nos encontramos con las teorías de la "baja fricción" ya sea en sistemas de braquets autoligables,con aletas en diferentes niveles, con abrazaderas laterales etc.
Se argumenta que ésta técnica produce una expansión dentoalveolar con remodelación y neoformación osea,aumentando la longitud de arcada evitando con ello las extracciones en los casos severos.
De todas formas y aunque sea ésto cierto,seguimos teniendo la alteración profunda de la matriz funcional y el proceso sobrexpansivo no deseable.
Estos sistemas en algunos casos, son útiles y pueden ser aplicados,pero no sistematicamente.
Aunque el profesional que lo prefiera puede utilizar un tipo de braquet u otro,los braquets autoligables permiten realizar la ortodoncia en algunos casos más comodamente para el profesional ya que no tiene que cambiar ligaduras.
Si deseamos que en alguna pieza exista una fricción mínima, no es necesario colocar un braquet autoligable, basta colocar el braquet gemelar simple con una ligadura metalica sin apretar.
No esta demostrado que el utilizar un tipo de braquet u otro acorte o alargue el tratamiento, al fin y al cabo el braquet es una herramienta más de las múltiples que dispone el ortodoncista.
El braquet,los arcos, las gomas,las ligaduras,los elásticos,las kobayasi,los quad hellix,los hawleys......................etc,todos son herramientas, que utilizadas por el ortodoncista sirven para conseguir un resultado que depende SOLO Y EXCLUSIVAMENTE de su pericia profesional,de la colaboración del paciente y de las limitaciones anatomico fisiologicas que existen en cada caso.
El hablar de BRAQUETS INTELIGENTES y ARCOS INTELIGENTES supone un menosprecio directo hacia las personas que están poniendo todos sus conocimientos y empeño en tratar correctamente a los pacientes.
El intentar convencer a los profesionales y a los pacientes que unas fijaciones a los dientes y unos alambres efectúan un tratamiento por el mismo hecho de colocarlos ofende a nuestra inteligencia.

Seamos prudentes,seamos sensatos y apliquemos el sentido común y los conocimientos científicos serios.

TRATAMIENTO EN ADULTOS,CASOS PERIODONTALES,CASOS QUIRURGICOS.DISCUSION.

El espectacular incremento de la demanda de tratamientos de ortodoncia por parte de los adultos nos lleva a realizar una serie de consideraciones a tener en cuenta a la hora de tratar a estos pacientes:
1.No se puede realizar modificaciones esqueleticas a nos ser que se haga cirugia ortognatica,por lo que los tratamientos en muchos casos serán parciales.
2.Requieren en la mayoria de los casos una rteneción permanente.
3.Es muy dificil cambiar los habitos de higiene en edades avanzadas por lo que debemos desistir de realizarlos en casos de mala higiene o afectación importante del periodonto.
No obstante, si deseamos realizar tratamientos en adultos periodontales,debemos de controlar muy bien la higiene durante todo el tratamiento y realizar una fase previa de higienes, raspajes y alisados y cirugia periodontal si fuera preciso, antes de iniciar el tratamiento y mantenerlo con el periodoncista cada 3 o 6 meses,segun el caso.
4.Debemos evitar los grandes movimientos dentarior y las extrusiones.
5.Extraer cordales.
6.Debemos de avisar de la aparición de los espacios negros enlas zonas interproximales.
7.No esta demostrado que la ortodoncia influya en la patologia temporomandibular ni en sentido negativo,ni mejorando el caso,la frecuencia de esa patologia en adultos nos obliga a explicar al paciente que la presencia de esos sistomas,no se debe a la utlización de los aparatos de ortodoncia.
8.En las clases 2 esqueleticas por retrognatia mandibular intensa,se realiza un ajuste del arco superior e inferior para que queden  los dientes centrados en las bases  oseas y el cirujano realiza las osteotomias segmentarias superiores que se precisen si hubiera lugar y la distracción osea mandibular.
Se utilizan braquets de gran tamaño  y ranura 022, remitiendo el paciente con un arco rectangular de acero 21x25 con ligaduras  metalicas. Al cabo de un mes de realizado el tratamiento quirurgico se revisa el caso y se decide el acabado dental final.
9.En las clases 3 esqueleticas y grandes mordidas abiertas,tambien realizamos el enderezamiento de los dientes en sus bases oseas por lo que debemos modificar las compensaciones dentoalvelares que se han producido.En el caso de las clases 3, debemos alertar al paciente ya que en su percepción subjetiva,observa un empeoramiento de la posición de los incisivos inferiores.
Igual que en el caso anterior,remitimos al paciente con la aparatologia rectangular de acero 022,al cirujano,que realiza la cirugia segmentaria con férulas quirurgicas ,y lo recibimos para evaluación,al cabo de un mes de terminar la cirugia.
Las simulaciones por ordenador deben ser de uso exclusivo de los profesionales.
En los casos de adultos y tambien en los casos quirurgicos existe un porcentaje de recidivas,debemos pensar que la matriz funcional no se ha modificado totalmente ya que las estructuras musculares y tejidos blandos no han sido tocados y estan ahí, presentes y activos.Despues de la cirugia, algunos musculos quedaran estirados y otros comprimidos, y van a actuar sobre nuestros resultados 24 al dia.
Hay que ser precavidos a medio y largo plazo y estar pendientes de nuestros pacientes.

ORTODONCIA PREPROTESICA

En determinados momentos, para la realización de un tratamiento restaurador en adultos,es requerida la ortodoncia como un tratamiento codyuvante,vamos a enumerar las situaciones en que es util la mecanica ortodoncica y su uso.
1.Enderezamiento de molares,frecuentemente el 7 inferior tumbado por extracción y no reposición del  molar de los 6  años:Se puede utilizar un mecanismo de asa de enderazamiento o microtornillos insertados en la cortical distal a la muela en cuestión.
2.Erupción forzada de dientes fracturados:Se coloca un perno en la pieza ya endodonciada y se tracciona con una ligadura elastica a un sistema multibraquets con un arco rectangular de acero con escalon hacia oclusal.
3.Alineación dental o separaciones exactas de raices,previo a la colocación de frentes laminados de porcelana.Apartura de espacios para implantes con muelles,siempre que existan  diastemas en piezas adyacentes.
4.Corrección de mordidas cruzadas anteriores:Multibraquets, o posteriores:Quad hellix,ya que en adultos solo podemos conseguir la expansión dentoalveolar.
5.Intrusión de segmentos dentarios  extruidos por la falta de piezas en el otro arco dentario,para poder colocar protesis en los espacios edentulos de la arcada antagonista.
Si existe soporte dental a mesial y distal de la zona afectada,basta con un sistema multibraquets,caso de no tener dientes a distal,debemos de utilizar microtornillos.

RETENCION,RECIDIVA Y POSICIONADORES

La parte más comprometida de la ortodoncia es cuando hemos finalizado el tratamiento activo y debemos mantener las correcciones conseguidas.
Prueba de que no existe el retenedor ideal, es la gran variedad de metodos utilizados, vamos a realizar un pequeño resumen muy simplificado y sencillo.La utilización de la retención fija es de por vida.Los aparatos moviles se colocan todas las noches los 2 primeros años y luego se reduce su uso a dias alternos y cuando se han eliminado los cordales,se pueden suprimir en los casos mesofaciales sin problemas funcionales,en los braquifaciales hay que dejarlos 1 vez cada 15 dias si es posible y en los dolicofaciales que ha quedado la mordida abiera la retencion a veces  es de por vida todos los dias o dias alternos.
1.La retención más tradicional consiste en Hawley superior y retención fija adherida a los 4 incisivos y 2 caninos inferiores.Ya que la recidiva de incisivos inferiores es la norma.
2.En pacientes que no controlan correctamente la higiene:Hawley superior e inferior.
3.En pacientes que no se colocan los retenedores moviles:Retenedor fijo superior e inferior.
4.En pacientes que no toleran la placa en el paladar:Ferula termoformada superior.
5.En pacientes que han recibido expansión:Obligado hawley superior.
6.Posicionador prefinished:en algunos casos que el caso no ha recibido expansión y el paciente lo tolera,se puede dejar como retenedor.
Inconvenientes de cada sistema:
-Hawley:Colaboración del paciente,paladar molesto,apertura de espacios en la zona de los adams con impactación de restos de alimentos.
-Férula:Colaboración del paciente,intrusiones,molestias por elevación de la mordida,extrusión de piezas que no abarque la férula.
-Retenciones fijas:Despegado,sobre todo de la superior.Acumulación de sarro y periodontitis.No mantenimiento de los sectores posteriores.

Las recidivas son un problema de dificil solución, ya que incluso con retención fija los incisivos inferiores tienden a moverse ya que la retención resilente permite un grado de recidiva y la rigida se descementa.
Los incisivos inferiores recidivan por sistema y existe posibilidades como retratamientos o streeping sucesivo hasta los 20 años que pueden resultar efectivos.
La extracción de cordales es muy controvertida,en principio su erupción solo afecta a piezas adyacentes, y aunque los estudios hablan de que el apìñamiento inferior se debe a las fibras transeptales y al último brote de cremimiento mandibular a los 18-20 años, la extracción de cordales debe ser una medida a tener en cuanta la mayoria de los casos.
Se pueden realizar fibrotomias en casos de grandes giroversiones, una vez finalizado el tratamiento.
Se puede mejorar con tallados selectivos el ajuste oclusal,a los 4 meses de haber retirado el aparato fijo.
Los casos braquifaciales presentan una recidiva de la sobremordida pos sistema con el consiguiente apiñamiento inferior por presión de los incisivos superiores que entran en vestibuloversión.
Los dolicofaciales presentan un componente funcional que favorece la recaida de todos los apiñamientos, por no hablar de la la disfunción lingual que abre la mordida en las zonas más inoportunas produciendo unos antiesteticos planos oclusales.
Hay que individualizar cada caso,proponiendo las medidas adecuadas y planificando una retención a la medida de cada caso.

Como paso intermedio entre el descementado y la retención y siempre que no se haya realizado la expansión,podemos utilizar posicionadores preformados (prefinished) o posicionadores  gnatologicos, para mejorar el ajuste oclusal y sobre todo la linea de la sonrisa y bordes de los incisivos y caninos,creando una estetica de la sonrisa muy agradable.

Se usan realizando ejercicios 4 horas al dia y para dormir,durante 3 meses,luego se sustituyen enla mayoria de los casos por un retención convencional.

LA PLACA ACTIVA REMOVIBLE

En la ortodoncia contemporanea está ya totalmente abandonada la opción de realizar un tratamiento  de ortodoncia con placas removibles, pero en determinados casos nos puede ser de utilidad  esta aparatologia,sobre todo en dentición mixta y tratamientos interceptivos.Su uso esta indicado durante todo el dia y toda la noche,a tiempo completo exceptuando las comidas y ejercicios deportivos.
Podemos utilizar las placas activas en los siguientes casos:
1.Mordida cruzada de unos o dos dientes anteriores superiores:Placa removible con levante de mordida posterior y resortes o tornillos de vestibulización.Tiempo de uso entre 2 y 6 meses y cuando la corrección esta realizada se elimina totalmente el aparato.
2.Mordidas cruzadas uni o bilaterales posteriores en dentición temporal:Placa removible con tornillo de expansión .1 vuelta cada 4 dias una vez corregida la mordida cruzadase mantiene el aparato un año expansionando mas si es conveniente,cuando se inicia el recambio se elimina el aparato y se sigue con un control semestral.
3.Clases 3 funcionales en dentición mixta.Placa removible con tornillo de expansión,arco de progenie,levante de mordida posterior y resortes para vestibulizar los 4 incisivos superiores.Una vez realizada la corrección se mantiene el aparato ya con uso solo nocturno hasta que el recambio haga inviable el uso del aparato y se vigila el caso hasta una segunda fase,podemos ayudarnos de una mentonera.
4.Tecnica de McNamara en dentición mixta:Mc Namara propugna en  los casos que existe compresión de las estructuras dentoalveolares superior e inferior,sin mordidas cruzadas, quiza por un componente funcional alterado, el uso de una ferula cementada superior con un tornillo de expansión,combinada con una placa de SCHWARTZ removible inferior con tornillo de expasión,realizando una expansión simultanea.Ni que decir tiene, que el ensanchamiento inferior es solo dentoalveolar. Es un tratamiento muy discutible, pero una opción valida en algunos casos, en manos del ortodoncista está su utilización y siempre planteando la existencia de una segunda fase, sin cometer el error de asegurar a los padres que esta tecnica eliminará la necesidad de extracciones superiores. Y mucho cuidado con la utilización de ésta tecnica en  morfologias esqueletico faciales pequeñas muy comunes entre españoles , italianos etc.... ya que un exceso de expansión podría conducir a una estetica facial una tanto deforme en el tercio inferior (hiperexpansiva), que no es tan evidente en la caracteristica racial anglosajona.
5.Sobremordidas en dentición mixta:Placa removible con un equi-plan.(Ceosa).
6.Distalar primeros molares superiores cuando no ha erupcionado el segundo molar : Con o sin ayuda de un extraoral. Placa removible con arco vestibular y resorte de alambre cuadrado en cantilever uni o bilateral en mesial de los primeros molares.Activación mensual alterna.Primero separando el 6 por mesial de la pieza anterior y luego metiendo el resorte en la zona interproximal.

Toda esta aparatologia ,al contrario de lo que pueda parecer, no es facil de manejar correctamente y requiere unas activaciones ligeras y precisas, su mala utilización conlleva que los aparatos resulten expulsivos e incomodos imposibilitando su correcta utilización.

De cualquier modo, podemos utilizar esta aparatologia para pequeñas correcciones puntuales, a nuestro criterio,sin realizar mas de una función por aparato,y eliminando la apartologia cuando el recambio impides su uso.